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| Detalle del Auto |
| Domicilio del Riesgo: |
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| Marca: |
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Suma asegurada: |
$ |
| Modelo: |
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| Año del vehículo: |
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Es Cero |
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| Uso que da al vehículo en Km/Año: |
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| ¿Guarda el vehículo en garage? |
Sí No |
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| ¿Tiene el vehículo equipo de gas? |
Sí No |
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| Marca del Equipo de Gas: |
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Precio: |
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| ¿Desea declarar accesorios no originales de fábrica? |
Sí
No
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| Datos del Conductor |
| Apellido: |
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Nombre: |
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| Tipo y Nro. de Documento: |
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N°: |
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| Fecha de Nacimiento: |
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| Sexo: |
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Estado Civil: |
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| Teléfono: |
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E-mail Particular: |
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E-mail Laboral: |
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| Nro. de Siniestros en el último año: |
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| ¿Es cliente del grupo HSBC? |
Sí No |
| Presto conformidad para ceder los datos personales incluídos en este formulario a las demás Compañías que integran el Grupo HSBC, a efectos de recibir información acerca de sus productos por este medio |
Sí No |
| ¿Desea declarar hijos de 17 a 29 años como conductores adicionales? |
Sí No |
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